1.手術(shù)指征

⑴ 急性硬膜外血腫>30 ml，顳部血腫>20 ml，需立刻開顱手術(shù)清除血腫；(2)急性硬膜外血腫<30 ml，顳部<20ml，最大厚度<15 mm，中線移位<5mm，GCS評(píng)分>8分，沒有腦局灶損害癥狀和體征的患者可保守治療。但必須住院嚴(yán)密觀察病情變化，行頭部CT動(dòng)態(tài)觀察血腫變化。一旦出現(xiàn)臨床意識(shí)改變、高顱壓癥狀、甚至瞳孔變化或CT血腫増大，都應(yīng)該立刻行開顱血腫清除手術(shù)。

2.手術(shù)方法

按照血腫部位采取相應(yīng)區(qū)域骨瓣開顱，清除血腫和徹底止血，骨窗緣懸吊硬腦膜，骨瓣原位復(fù)位固定。但對(duì)于巨大硬膜外血腫、中線移位明顯、瞳孔散大的患者，可采用去骨瓣減壓和硬腦膜減張縫合技術(shù)，避免手術(shù)后大面積腦梗死造成的繼發(fā)性高顱壓和腦疝，再次行去骨瓣減壓手術(shù)。

二、急性硬膜下血腫

1.手術(shù)指征

⑴急性硬膜下血腫>30 ml、顳部血腫>20 ml、血腫厚度>10 mm，或中線移位>5mm的患者，需立刻采用手術(shù)清除血腫。

(2)急性硬膜下血腫<30ml、顳部<20ml、血腫最大厚度<10 mm，中線移位<5 mm、GCS評(píng)分＞8分，可以先行非手術(shù)治療。如果出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙，GCS評(píng)分下降>2分，應(yīng)該立刻采用外科手術(shù)治療。

(3)對(duì)于具有顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)的醫(yī)院，GCS評(píng)分<8分的重型顱腦創(chuàng)傷合并顱內(nèi)出血的患者都應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。

2.手術(shù)方法

對(duì)于臨床最常見的額顳頂急性硬膜下血腫，特別是合并腦挫裂傷高顱壓的患者，提倡采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除，根據(jù)術(shù)前GCS評(píng)分、有無(wú)腦疝以及術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合。雙側(cè)額顳頂急性硬膜下血腫應(yīng)該行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)，也可采用前額冠狀開顱去大骨瓣減壓術(shù)。

三、急性腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷

1.手術(shù)指征

(1:)對(duì)于急性腦實(shí)質(zhì)損傷、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷的患者，如果出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙和神經(jīng)功能損害，藥物無(wú)法控制高顱壓，CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)，應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療。

(2)額顳頂葉挫裂傷體積>20 ml，中線移位>5 mm，伴基底池受壓，應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療。

(3)急性腦實(shí)質(zhì)損傷患者，通過脫水等藥物治療后顱內(nèi)壓25≥mmHg，腦灌注壓≤65 mmHg，應(yīng)該行外科手術(shù)治療。

(4)急性腦實(shí)質(zhì)損傷(腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷)患者無(wú)意識(shí)改變和神經(jīng)損害表現(xiàn)，藥物能有效控制高顱壓，CT未顯示明顯占位效應(yīng)，可在嚴(yán)密觀察意識(shí)和瞳孔等病情變化下，繼續(xù)藥物保守治療。

2.手術(shù)方法

(1)對(duì)于額顳頂廣泛腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)患者，應(yīng)該提倡采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱清除腦內(nèi)血腫和失活腦挫裂傷組織、徹底止血，常規(guī)行去骨瓣減壓，硬膜減張縫合。

(2)對(duì)于無(wú)腦內(nèi)血腫，額顳頂廣泛腦挫裂傷、腦腫脹合并難以控制高顱壓、出現(xiàn)小腦幕切跡疝征象的患者，應(yīng)常規(guī)行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱，硬膜減張縫合，去骨瓣減壓。

(3)對(duì)于單純腦內(nèi)血腫、無(wú)明顯腦挫裂傷、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)的患者，按照血腫部位，采用相應(yīng)部位較大骨瓣開顱清除血腫、徹底止血，根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合;

(4)對(duì)于后枕部著地、減速性損傷、對(duì)沖傷導(dǎo)致的雙側(cè)大腦半球腦實(shí)質(zhì)損傷(腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷)，出現(xiàn)腦內(nèi)多發(fā)血腫，應(yīng)該首先對(duì)損傷嚴(yán)重側(cè)病灶進(jìn)行開顱手術(shù)，必要時(shí)行雙側(cè)開顱大骨瓣減壓手術(shù)。

四、急性后顱窩血腫

1.手術(shù)指征

(1)后顱窩血腫>10 ml、CT掃描有占位效應(yīng)(第四腦室的變形、移位或閉塞，基底池受壓或消失，梗阻性腦積水)，應(yīng)立即行外科手術(shù)治療。

(2)后顱窩血腫<10 ml、無(wú)神經(jīng)功能異常、CT掃描顯示不伴有占位征象或有輕微占位征象的患者，可以進(jìn)行嚴(yán)密的觀察治療，同時(shí)進(jìn)行定期復(fù)查CT。

2.手術(shù)方法

采用枕下入路開顱，徹底清除血腫，行硬腦膜原位或減張縫合。

五、慢性硬膜下血腫

1.手術(shù)指征

(1)臨床出現(xiàn)高顱壓癥狀和體征， 伴有或不伴有意識(shí)改變和大腦半球受壓體征;

(2)CT或MRI掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫> 10 mm、 單側(cè)血腫導(dǎo)致中線移位>10 mm;

(3)無(wú)臨床癥狀和 體征、CT或MRI掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度<10mm、中線移位<10 mm患者可采取動(dòng)態(tài)臨床觀察。

2.手術(shù)方法

(1)低密度硬膜下血腫通常采用單 孔鉆孔引流術(shù);

(2)混合密度可采用雙孔鉆孔引流沖洗方法;

(3)對(duì)于慢性硬膜下血腫反復(fù)發(fā)作、包膜厚、 血腫機(jī)化的患者，則需要行骨瓣開顱手術(shù)剝除血腫膜、清除機(jī)化血腫。

六、凹陷性顱骨骨折

1.手術(shù)指征

(1)閉合性凹陷性骨折>1.0 cm。

(2)閉合性凹陷性骨折位于腦功能區(qū)、壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙。

(3)開放性凹陷性骨折。

(4)閉合性凹陷性顱骨骨折壓迫靜脈竇，導(dǎo)致血液回流障礙、出現(xiàn)高顱壓表現(xiàn)。

(5)凹陷性顱骨骨折位于靜脈竇區(qū)，未影響血液回流、無(wú)高顱壓患者不宜手術(shù)。

2.手術(shù)方法

(1)無(wú)污染的骨折片取出塑型后原位固定。

(2)嚴(yán)重污染骨折片應(yīng)該去除，待二期修補(bǔ)。

(3)合并顱內(nèi)出血和腦挫裂傷按相應(yīng)外科手術(shù)規(guī)范處置。

七、顱骨修補(bǔ)術(shù)

1. 手術(shù)指征

⑴顱骨缺損>2cm。

(2)影響美容。

(3)通常在傷后3個(gè)月左右進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，對(duì)于較大顱骨缺損，患者存在相關(guān)的臨床癥狀和體征，病情允許條件下可以適當(dāng)提前。

(4)由于兒童顱骨發(fā)育特點(diǎn)，顱骨修補(bǔ)手術(shù)原則> 12歲。對(duì)于較大顱骨缺損、影響兒童正常生活和學(xué)習(xí)、頭皮發(fā)育良好，可以不受年齡限制;

(5)顱腦損傷后發(fā)生顱內(nèi)、外感染的患者，顱骨修補(bǔ)術(shù)一般在感染治愈1年以上。

2. 手術(shù)方法

(1)按照顱骨缺損大小和形態(tài)，選擇相應(yīng)可塑性良好的鈦網(wǎng)或其他材料。

(2)在顳肌筋膜下與硬腦膜外仔細(xì)分離，盡量不要分破硬腦膜，將修補(bǔ)材料固定在顱骨邊緣。

(3)亦可采用自體顱骨保存和修補(bǔ)術(shù)。