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健康科普

腦出血的流程化診治

發布時間：2022-11-20 點擊數：

我國腦血管病發病率居全球首位，其致殘率為歐美國家2.5倍，死亡率為歐美國家的5倍。其中腦出血是致殘率、致死率最高的卒中亞型，全球每年約有200-300萬人發生腦出血，患者30天死亡率在35%-52%之間，6個月后僅有12%-39%患者能夠生活自理，中國國家卒中登記研究顯示有46%的患者在發病1年時死亡或嚴重殘疾。

目前來講，與改善腦出血患者預后有關的治療目標包括：血腫清除，減輕水腫，減輕炎性反應；基因學，危險因素，血腫擴大；神經保護，康復。現在研究最多的是血腫擴大，過去我們認為腦出血是一個點事件，現在認為是個段事件，腦出血在一段時期內是活動的，如果這個時候我們給予有效的措施，以防形成大的血腫，可改善病人預后，從而有一個良好的結局。

腦出血的診斷流程

DDE9

腦出血的診斷流程應包括如下步驟：

第一步，是否為腦卒中？

第二步，是否為腦出血？行腦CT或MRI以明確診斷。

第三步，腦出血的嚴重程度？可根據GCS或NIHSS等量表評估。

第四步，腦出血的分型。

推薦意見

（1）盡早對腦出血患者進行全面評估，包括病史、一般檢查、神經系統檢查和有關實驗室檢查，特別是血常規、凝血功能和影像學檢查（Ⅰ級推薦，C級證據）。

（2）對疑似腦卒中患者應盡快行CT或MRI檢查以明確診斷（Ⅰ級推薦，A級證據）。

（3）腦出血后數小時內常出現血腫擴大，加重神經功能損傷，應密切監測（Ⅰ級推薦，A級證據）。CTA和增強CT的"點征"（spot sign）有助于預測血腫擴大風險，必要時可行有關評估（Ⅱ級推薦，B級證據）。

（4）如懷疑血管病變（如血管畸形等）、腫瘤或CAA者，可根據需要選擇行CTA、CTV、增強CT、增強MRI、MRA、MRV、DSA、GRE-T2*或SWI檢查，以明確診斷（Ⅱ級推薦，B級證據）。

（5）可應用GCS或NIHSS等量表評估病情的嚴重程度（Ⅱ級推薦，C級證據）。

腦出血的病因治療

1．口服抗凝藥（OACs）相關腦出血：

腦出血是服用華法林的患者最嚴重的并發癥，12%~14%的腦出血患者發病時正接受OACs治療。OACs相關腦出血較自發性腦出血血腫體積更大（當INR>3時）、預后更差。

傳統上一般使用維生素K及新鮮冰凍血漿（FFP）來治療華法林相關腦出血。維生素K使INR正常化需數小時，FFP的效果受過敏、輸血反應和糾正INR時所需容量等的限制。濃縮型凝血酶原復合物（PCC）和rFⅦa亦可作為備選治療藥物。

rFⅦa不能補充所有的維生素K依賴的凝血因子，不推薦常規使用rFⅦa以對抗華法林的作用。

新型口服抗凝劑相關腦出血逐漸受到更多重視，國內已上市一些藥物的特異性逆轉劑（如達比加群酯的特異性拮抗劑依達賽珠單抗）。但尚需更多證據以指導臨床管理。

2．肝素相關腦出血：

關于肝素相關性腦出血目前只有流行病學資料可以參考。可以用硫酸魚精蛋白使活化的部分凝血酶原時間恢復正常。由于肝素在體內代謝迅速，與魚精蛋白給藥的間隔時間越長，拮抗所需用量越少。

3．溶栓治療相關的腦出血：

目前研究證實，對缺血性腦卒中患者，采用靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治療時，癥狀性腦出血的發生率為3%~9%；采用動靜脈同時溶栓時為6%；而采用動脈尿激酶溶栓時為10.9%。因血腫有持續增大傾向且呈多位點出血，溶栓治療相關腦出血一般預后差。

目前推薦的治療方法包括輸入血小板（6~8個單位）和包含凝血因子Ⅷ的冷沉淀物，以快速糾正rt-PA造成的系統性纖溶狀態。

4．抗血小板藥物相關腦出血：

抗血小板藥物可能增加腦出血的發生。有研究發現服用阿司匹林人群中，每10 000人中腦出血增加12例。老年人尤其是未經治療的高血壓患者中大劑量阿司匹林引起腦出血的風險進一步增加。長期聯合使用阿司匹林和氯吡格雷可能增加腦出血的風險。

推薦意見

（1）使用抗栓藥物發生腦出血時，應立即停藥（Ⅰ級推薦，B級證據）。

（2）華法林相關性腦出血患者可考慮將PCC作為FFP的一種替代選擇（Ⅱ級推薦，A級證據），同時靜脈應用維生素K（Ⅰ級推薦，C級證據）。對新型口服抗凝藥物（達比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關腦出血，有條件者可應用相應拮抗藥物（如依達賽珠單抗）（Ⅱ級推薦，C級證據）。

（3）不推薦rFⅦa單藥治療口服抗凝藥相關性腦出血（Ⅳ級推薦，D級證據）。

（4）對普通肝素相關性腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療（Ⅱ級推薦，C級證據）。

（5）對溶栓藥物相關腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療（Ⅱ級推薦，B級證據）。

（6）對于使用抗血小板藥物相關性腦出血，不推薦常規輸注血小板治療（Ⅰ級推薦，A級證據）。

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