髓勞（慢性再生障礙性貧血）

概述：

慢性再生障礙性貧血是一組由物理、化學(xué)、生物因素及不明原因所引起的骨髓造血功能衰竭，導(dǎo)致以全血細(xì)胞減少為特征的綜合征。臨床上以貧血和貧血的伴隨癥狀為主要表現(xiàn)。再障屬中醫(yī)“髓勞”，“虛勞”范疇，是一種慢性虛損性疾病。

一．診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）中醫(yī)診斷、辯證標(biāo)準(zhǔn)

1.病名診斷標(biāo)準(zhǔn)

主癥:面色光白,或痿黃無(wú)華,頭暈乏力,唇甲色淡,或肌衄,鼻衄。

兼證:納差,低熱,心悸怔忡,或頭暈耳鳴。

各個(gè)年齡段均可發(fā)病,急性者病情重,進(jìn)展快,出血傾向明顯。

2.證類診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.腎陰虛: 面色蒼白、倦怠乏力、心悸、氣短、手足心熱、盜汗，腰酸腿軟、大便干結(jié)、尿黃、舌質(zhì)淡或舌紅少苔，脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)。

2.腎陽(yáng)虛: 面色恍白，口唇淡白，形寒肢冷，精神萎靡，腰膝酸軟，氣短懶言，納呆便溏，小便清長(zhǎng)，舌淡胖嫩，苔白，脈沉細(xì)。

3.腎陰陽(yáng)兩虛: 頭暈?zāi)垦＃肿阈臒幔I汗，口渴咽干不欲飲，畏寒肢冷，面白無(wú)華，舌淡苔白，脈細(xì)。

(二)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照張之南主編《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》P19～21，2007.8，第三版，科學(xué)出版社出版。

1．全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少。

2．一般無(wú)肝脾腫大。

3．骨髓至少1個(gè)部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細(xì)胞明顯減少），骨髓小粒非造血細(xì)胞增多（有條件者作骨髓活儉等檢查，顯示造血組織減少，脂肪組織增加）。

4．能除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病。如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、骨髓增生異常綜合征中的難治性貧血、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細(xì)胞病等。

5．一般來(lái)說(shuō)抗貧血藥物治療無(wú)效。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)診斷為再障后，再進(jìn)一步分析為急性再障還是慢性再障。

慢性再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1．臨床表現(xiàn)：發(fā)病緩慢，貧血、感染、出血均較輕。

2．血象：血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板值常較急性再障為高。

3. 骨髓象：

（1）3系或2系減少，至少1個(gè)部位增生不良，如增生良好，紅系中常有晚幼紅（炭核）比例升高，巨核細(xì)胞明顯減少。

（2）骨髓小粒中非造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞增加。

4．病程中如病情惡化，臨床、血象及骨髓象與急性再障相似，則稱重型再障Ⅱ型。

二 診斷流程

血常規(guī)提示：全血細(xì)胞減少或單純紅細(xì)胞減少

確診為再障患者 排除陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征、惡性組織細(xì)胞病等

三．鑒別診斷

（一）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥是一種獲得性克隆性溶血病，與再障關(guān)系密切，可相互轉(zhuǎn)變。臨床上可有血紅蛋白尿（醬油色尿）發(fā)作，實(shí)驗(yàn)室檢查酸溶血試驗(yàn)（Ham test）陽(yáng)性，免疫表型分析有補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白如CD55和CD59表達(dá)的陽(yáng)性細(xì)胞減少。

（二）骨髓增生異常綜合征亦是一種造血干細(xì)胞克隆性疾病。外周血象可呈全血細(xì)胞減少，但也可為一系或二系減少。多數(shù)患者骨髓增生活躍，早期細(xì)胞增多，出現(xiàn)病態(tài)造血為其特點(diǎn)。

（三）惡性組織細(xì)胞病多數(shù)患者表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，常伴高熱和衰竭，體征可有黃疸、淋巴結(jié)腫大及肝脾大。骨髓或浸潤(rùn)的組織器官穿刺可發(fā)現(xiàn)異常組織細(xì)胞。

四、入院指征

1. 神疲乏力、 面色蒼白、或痿黃無(wú)華、頭暈、耳鳴、唇甲色淡、納食欠佳，心悸氣短、衄血、月經(jīng)過(guò)多、腰膝酸軟等。

2. 出血傾向明顯(血小板<40 ×10⁹ /L)，或鼻衄，紫癜等多部位出血。

3. 貧血較重(Hb<60g /l)。

4. WBC<2 .5×10⁹ /L，或有明顯感染病灶或發(fā)熱者。

五．治療

（一）．辨證論治

1．腎陰虛證

(1) 治法：滋陰補(bǔ)腎

(2) 方藥：六味地黃丸加減

熟地 山茱萸 山藥 丹皮 茯苓 澤瀉

(3) 加減：氣虛者加太子參、黃芪以補(bǔ)氣；出血者加仙鶴草、茜草、紫草涼血止血，加淫羊藿、補(bǔ)骨脂以求陽(yáng)生陰長(zhǎng)；陰虛明顯者加女貞子、旱蓮草、枸杞子、菟絲子滋補(bǔ)肝腎。

（4） 中成藥：滋髓生血膠囊：4粒/次 3次/日；

生脈注射液：20ml-40ml入葡萄糖250ml靜滴。

（5） 辯證調(diào)護(hù)

① 病房宜溫暖，避免冷風(fēng)直吹；

② 起居有常，生活有節(jié)，不宜過(guò)于煩勞，應(yīng)節(jié)制房事，要善于調(diào)暢情志，使身心快樂(lè)；

③ 患者發(fā)熱時(shí)，注意保持患者皮膚干燥，保持床單清潔，及時(shí)更換被服或冰帽，鼓勵(lì)患者多飲水，注意生命體征的變化，

④ 保持口腔衛(wèi)生，飯后、睡前須漱口，刷牙宜用軟毛牙刷；

⑤ 洗澡時(shí)擦洗皮膚不宜過(guò)重，以免引起皮下出血；

⑥ 秋、冬季氣候干燥，可用甘油類潤(rùn)滑劑涂鼻，以防鼻衄。

（6） 辨證施膳 少食辛辣助熱的食物，不飲烈性酒，以避免血管擴(kuò)張引起出血。少食雞肉、羊肉等性熱食品，以防助陽(yáng)傷陰。飲食宜養(yǎng)陰清熱為主，如百合、蓮子、苡米粥、銀耳湯、冬瓜等。

2．腎陽(yáng)虛

（1） 治法：溫腎助陽(yáng)

（2） 方藥：大菟絲子飲加減。

菟絲子 女貞子 枸杞子 首烏 熟地 山茱萸 旱蓮草 桑椹子 補(bǔ)骨脂 肉蓯蓉

（3） 加減：氣虛明顯者加人參，黃芪，補(bǔ)益元?dú)猓黄⑻撋跽呒映窗仔g(shù)，茯苓，砂仁，健牌和胃；衄血者加仙鶴草，三七粉，以涼血活血止血；陽(yáng)虛明顯者加補(bǔ)骨脂、淫羊藿、巴戟天、鎖陽(yáng)以加強(qiáng)溫腎助陽(yáng)之功。

（4）中成藥：滋髓生血膠囊：4粒/次 3次/日；

參脈注射液：20ml-40ml入葡萄糖250ml靜滴或黃芪注射液。

（5） 辯證調(diào)護(hù)

① 注意保暖，病房定期消毒；

② 多與患者交談取得信任，鼓勵(lì)患者家屬體貼關(guān)心，積極參與患者的治療護(hù)，消除不良情緒，積極配合治療；

③ 注意休息，預(yù)防感冒或其他感染，以免交叉感染；，

④ 保持口腔衛(wèi)生，飯后、睡前須漱口，刷牙宜用軟毛牙刷。

⑤ 洗澡時(shí)擦洗皮膚不宜過(guò)重，以免引起皮下出血。

⑥ 秋、冬季氣候干燥，可用甘油類潤(rùn)滑劑涂鼻，以防鼻衄。

（6） 辨證施膳 宜食性質(zhì)溫?zé)帷⒕哂醒a(bǔ)益腎陽(yáng)、溫暖脾陽(yáng)作用的食物，如秈米、狗肉、羊肉、雞肉、、韭菜、辣椒、刀豆、肉桂等。忌食性質(zhì)寒涼、易傷陽(yáng)氣，或滋膩味厚難以消化的食物，如粳米、蕎麥、莜麥、豆腐等。

3腎陰陽(yáng)兩虛

（1） 治法：陰陽(yáng)雙補(bǔ)

（2） 方藥：金匱腎氣丸加減

熟地 山茱萸 山藥 丹皮 茯苓 澤瀉 桂枝 白附片

（3）加減：脾虛加用砂仁、山藥、芡實(shí)、茯苓、白術(shù)。血瘀加用丹參、雞血藤、赤芍、三七。出血加紫草，仙鶴草，白茅根，大小薊，側(cè)柏葉，三七參等。

（4）中成藥：滋髓生血膠囊：4粒/次 3次/日；

云南白藥：1-2粒,一日三次,口服；

（5） 辯證調(diào)護(hù)

① 腎陰陽(yáng)兩虛病人病情較重，注意觀察口腔、鼻腔及皮膚、消化道有無(wú)出血，觀察體溫變化及局部感染征象，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生；

② 輕度貧血可以適當(dāng)下床休息，貧血較重者絕對(duì)臥床休息，以免組織耗氧量增加而加重癥狀，與患者和家屬共同制定日常活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)患者適度活動(dòng)；

③ 患者發(fā)熱時(shí)，注意保持患者皮膚干燥，保持床單清潔，及時(shí)更換被服或冰帽，鼓勵(lì)患者多飲水，注意生命體征的變化，

④ 避免外傷和碰壁，防治皮膚損傷，醫(yī)護(hù)人員避免反復(fù)多次穿刺， Plate<20 ×10⁹ /L，絕對(duì)臥床，避免劇烈頭部運(yùn)動(dòng)，保持排便通暢，避免排便用力，以防顱內(nèi)出血的發(fā)生。

（6） 辨證施膳 宜采用陰陽(yáng)并補(bǔ)、養(yǎng)陰溫陽(yáng)和滋陰壯陽(yáng)，腎陰和腎陽(yáng)飲食交替或搭配進(jìn)行。同時(shí)避免食物過(guò)硬、帶刺、過(guò)熱和煎炸食物。

（二）穴位帖敷

扶正散： 益氣養(yǎng)血 調(diào)補(bǔ)脾腎 促進(jìn)造血

補(bǔ)骨脂 黃芪 懷牛膝 沉香 冰片等 蜂蜜調(diào)敷 關(guān)元 神闕 涌泉等穴。

（三） 西醫(yī)治療

1支持療法:輸血或成份輸血, 止血類藥物，粒-單刺激生長(zhǎng)因子,EPO等；

2 雄性激素:康力龍1-2mg/次,日3次,口服；

3 CSA,3-5mg/kg/d,口服；

4 改善微循環(huán):山莨菪堿,口服或靜點(diǎn)；

5 其他免疫調(diào)節(jié)劑:左旋咪唑1-2mg/kg/d,口服。腎上腺皮質(zhì)激素:強(qiáng)的松0.5-1mg/kg/d(出血傾向者)；

6 血象進(jìn)行性下降，考慮ATG/ALG或者外周血干細(xì)胞移植。

六．療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（張之南,等，血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)，北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2007,21）

1.基本治愈 貧血和出血癥狀消失。血紅蛋白達(dá)120g/L(男)或110g/L(女)，白細(xì)胞達(dá)4×109/L，血小板達(dá)100×109/L，隨訪一年以上未復(fù)發(fā)。

2.緩解 貧血和出血癥狀消失，血紅蛋白男性達(dá)120g/L、女性達(dá)100g/L，白細(xì)胞達(dá)3.5×109/L左右，血小板也有一定程度增加，隨訪3個(gè)月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進(jìn)步。

3.明顯進(jìn)步 貧血和出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不輸血，血紅蛋白較治療前1個(gè)月內(nèi)常見(jiàn)值增長(zhǎng)30g/L以上，并能維持3個(gè)月。

判定以上三項(xiàng)療效標(biāo)準(zhǔn)者，均應(yīng)3個(gè)月內(nèi)不輸血。

4.無(wú)效 經(jīng)充分治療后，癥狀、血象未達(dá)明顯進(jìn)步。

七．轉(zhuǎn)歸和預(yù)后

慢性再生障礙性貧血的轉(zhuǎn)歸取決于病程長(zhǎng)短、貧血嚴(yán)重程度、藥物治療及邪正盛衰之間轉(zhuǎn)化關(guān)系。慢再起病緩慢，如在病程之中，正氣虧虛復(fù)感溫毒，可以出現(xiàn)邪熱充斥內(nèi)外，營(yíng)衛(wèi)氣血同病，熱盛耗血?jiǎng)友憩F(xiàn)，甚則熱極生風(fēng)、熱擾心營(yíng)，導(dǎo)致變證發(fā)生，危及生命。一般認(rèn)為，由陰虛向陰陽(yáng)兩虛、陽(yáng)虛轉(zhuǎn)化為順證，而由腎陽(yáng)虛向腎陰虛、熱入營(yíng)血轉(zhuǎn)化為逆證，病多不治。慢再病人，如能及時(shí)去除病因，脫離致病環(huán)境，及時(shí)調(diào)治，一般預(yù)后較好，經(jīng)治療后約70%-80%患者病情可獲不同程度的改善，若出現(xiàn)逆證、變證，發(fā)生邪盛正衰的證候，預(yù)后較差。

八．出院指導(dǎo)

1．出院后通過(guò)進(jìn)一步健康教育，定期隨訪，使患者認(rèn)識(shí)到自己的病情，養(yǎng)成良好習(xí)慣，起居有常，生活有節(jié)，適當(dāng)鍛煉，但不可過(guò)勞，生活要有規(guī)律，保證充足的休息和睡眠，了解再障的治療周期較長(zhǎng)至少需要連續(xù)三個(gè)月以上。

2．家屬應(yīng)為再障病人創(chuàng)造一個(gè)安全、安靜、舒適和愉悅寬松的環(huán)境，使病人保持良好的情緒狀態(tài)，有利于疾病的康復(fù)，患者和家屬共同制定日常活動(dòng)計(jì)劃，家屬或隨訪醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者有心理問(wèn)題及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，包括解釋、安慰、鼓勵(lì)等，消除患者存在的顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

3．告訴病人及家屬用藥的時(shí)間、劑量、方法以及可能出現(xiàn)的副作用，定期復(fù)查項(xiàng)目如血常規(guī)、肝腎功能、環(huán)孢素濃度等。要堅(jiān)信科學(xué)、系統(tǒng)治療，不要輕信藥品廣告或秘方。