省醫(yī)保門診特藥所需資料

發(fā)布時間：2026-07-15 點擊數(shù)：

省醫(yī)保門診特藥所需資料

1. 三個月內(nèi)疾病診斷證明

2. 病歷復印件及門特藥鑒定標準上所要求的資料

3. 河南省門診特定藥品申請表

4. 患者1寸彩色照片2張

5. 患者身份證復印件 1張

6. 代取藥人身份證復印件及照片1張

門特申請表填寫注意事項：

①責任醫(yī)師認真審核患者就醫(yī)資料后，將與申請病種相關的檢查報告單及醫(yī)囑等標注清楚并折疊，然后根據(jù)病歷及以上報告單等填寫申請表。②填表時應逐項填寫清楚，不得留有未填項。③如參保人員為異地安置人員，在“異地安置人員選擇醫(yī)療機構”中填寫所選醫(yī)療機構全稱。

注意：①病歷摘要中填寫與申請病種有關的癥狀、陽性體征、檢查結果、診斷及既往治療（放化療、靶向藥物使用）情況，治療方法中應寫明使用藥品的通用名及商品名、規(guī)格、服用劑量及方法。②治療期限通常按1年填寫，有明確支付時限的，按支付時限填寫。

省醫(yī)保門特續(xù)藥流程：

1.近期相關檢查結果

2.找原責任醫(yī)師根據(jù)近期檢查結果，續(xù)寫病歷袋中病歷，在病歷中根據(jù)患者近期癥狀、體征、實驗室檢查，對一年的用藥情況進行評估；如有效，建議繼續(xù)治療

3.責任醫(yī)師填寫繼續(xù)治療申請表，特別是規(guī)格規(guī)格（如奧希替尼規(guī)格為：80mg*30）一定要寫，網(wǎng)上申請錄入時須填寫規(guī)格。

4.患者、代取藥人照片各一張。

東風路院區(qū)：0371-60908760（急診，24小時）、0371-60908747(掛號室，周一到周日8:00-12:00 夏15:00-18:00 冬14:30-17:30)

0371-60908829（醫(yī)保，周一到周五8:00-12:00 夏15:00-18:00 冬14:30-17:30）、0371-60908781(院辦，周一到周五8:00-12:00 夏15:00-18:00 冬14:30-17:30)?

五龍口院區(qū)：0371-53351220（急診，24小時）、 0371-53351170（咨詢電話，周一到周日8:00-12:00 夏15:00-18:00 冬14:30-17:30）

0371-53351171（掛號室，周一到周日8:00-12:00 夏15:00-18:00 冬14:30-17:30）

迎賓路院區(qū)：0371-55095256/55095236（急診，24小時）、 0371-55095258/55095158（咨詢電話，周一到周日8:00-12:00 夏15:00-18:00 冬14:30-17:30）

21世紀門診部：0371-65352682（掛號室，周一到周日8:00-12:00 夏15:00-18:00 冬14:30-17:30）

0371-65352650（辦公室，周一到周五8:00-12:00 夏15:00-18:00 冬14:30-17:30）、0371-65352695（內(nèi)科，周一到周五8:00-12:00 夏15:00-18:00 冬14:30-17:30）

東風路院區(qū)：鄭州市東風路6號；迎賓路院區(qū)：鄭州市迎賓路40號（迎賓路與花園路口向西）；21世紀門診部：鄭州市花園北路55號附1號（76中學南側）

五龍口院區(qū)：鄭州高新技術開發(fā)區(qū)汾河路36號（汾河路、太白路交叉口東北角）；

河南省中醫(yī)院（河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院）官方自媒體矩陣

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